Клинический случай материнской смертности в результате трофобластической болезни плацентарной площадки

Частота трофобластической болезни (ТБ) крайне мала. ТБ в современном представлении включает пузырный занос (простой, пролиферирующий, деструирующий, инвазивный) и хориокарциному (хорионэпителиому), а также отдельно выделена трофобластическая опухоль плацентарной площадки (ТОПП). ТОПП является химиорезистентной, в связи с чем, лечение ее в послеродовом периоде без оперативного лечения не может быть успешным.

Данный клинический случай демонстрирует молниеносное развитие, метастазирование, клиническое течение редкой патологии ТОПП, сложности и ошибки диагностики, которые возникли ввиду редкой встречаемости заболевания. Атипичная и поэтому запоздалая диагностика в данном случае ТОПП, которая привела к неблагоприятному исходу. Публикуем данный клинический случай для ознакомления широкой аудитории гинекологов, онкологов, так как литературные данные крайне ограничены.

Ключевые слова: трофобластическая болезнь плацентарной площадки, хориокарцинома, хорионический гонадотропин

Артымук Н.В., Сурина М.Н., Фетисова Т.И., Марочко Т.Ю., Марочко К.В., Кириченко А.Д., Новикова О.Н., Шушканова Д.В., Вержбицкая Н.Е. Клинический случай материнской смертности в результате трофобластической болезни плацентарной площадки // Женское здоровье. 2018. № 2 (21).

Злокачественные трофобластические опухоли – гормонопродуцирующие и гормональнозависимые аллотрансплантаты, инициированные, в большинстве случаев пузырным заносом. Частота трофобластической болезни (ТБ) составляет 0,1 – 0,25% от всех беременностей, а отношение пузырного заноса к хориоэпителиоме составляет 100:1 [2]. В 3 раза чаще заболевание встречается у первобеременных женщин, в основном в возрасте до 30 лет, но наблюдается и в 40 и старше лет [3]. ТБ в современном представлении включает пузырный занос (простой, пролиферирующий, деструирующий, инвазивный) и хориокарциному (хорионэпителиому), а также отдельно выделена трофобластическая опухоль плацентарной площадки (ТОПП) [1]. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки (ТОПП) является одной из форм гестационной трофобластической болезни, которая берет свое начало от имплантации промежуточного трофобласта. ТОПП был описан впервые Ф. Маршаном в 1895 как принадлежащая к хориоэпителиомам, в своем роде патологическое состояние со многими вариациями и прогрессивной степенью злокачественности [4]. Опухоль плацентарного ложа состоит преимущественно из клеток промежуточного трофобласта (пролиферирующего цитотрофобласта), секретирующего плацентарный лактоген. Синцитиотрофобласт в опухолевой ткани практически отсутствует, следствием чего является незначительное повышение уровня бета-хорионического гонадотропина человека. От других видов трофобластической опухоли, в частности хориокарциномы, опухоль плацентарного ложа отличают менее выраженные некротические и геморрагические изменения, инфильтрирующий рост [3,4]. Летальность при ТОПП составляет 15-20% [1]. ТОПП является химиорезистентной, в  связи с чем, лечение ее в послеродовом периоде без оперативного лечения не может быть успешным.

При пузырном заносе и хориокарциноме уровень ХГЧ свыше 100 тыс., что не характерно для ТОПП, где наоборот уровень ХГЧ не высокий, а плацентарный лактоген выше нормы [2].

Отсутствие методических принципов мониторинга женщин после эвакуации пузырного заноса зачастую приводит к позднему выявлению заболевания, неадекватной химиотерапии, проводимой в клиниках, не имеющих опыта лечения, с последующим развитием резистентных опухолей и ухудшением прогноза.

Для улучшения качества оказания медицинской помощи этой категории больных в 2011 году Европейское общество лечения ТБ выступило с инициативой создания единого европейского «Протокола диагностики и лечения трофобластической болезни беременности (пузырного заноса и злокачественных трофобластических опухолей)» [6].

В отличие от хориокарциномы между группами опухолевых клеток может определяться волокнистая фиброзная ткань. Опухолевые клетки инвазируют миометрий. Трофобластические опухоли на месте плаценты редки, и их биологическое поведение изучено недостаточно. Главный неблагоприятный прогностический фактор – длительный период после предыдущей беременности. Большинство смертей возникает, если время после последней беременности превышает 4 года. Кроме этого высокий митотический индекс также является неблагоприятным фактором. Гистологически хорионкарцинома характеризуется беспорядочной пролиферацией трофобластической ткани, прорастающей в мышцы с деструкцией и коагуляционным некрозом. В самой опухоли нет стромы, ворсин хориона и сосудов. Состоит из клеток Лангханса и элементов синцития. Для трофобластической опухоли плацентарной площадки характерна интенсивная инвазия внутреннего цитотрофобласта в стенки артерий, которые подвержены фибриноидному замещению эластомышечных компонентов. Клетки опухоли секретируют ПЛ и лишь в небольшой части из них обнаруживают ХГ. Таким образом, цитотрофобласт полностью повторяет типичные гестационные изменения плацентарного ложа при нормальном течении беременности [3].

В литературе в 2016 году был опубликован обзор 108 случаев ТОПП, ретроспективно проанализированных за период с 1998 по 2013 годы в Китае. Среди 1381 пациентки с трофобластической опухолью всего лишь 108 случаев (3%) имела место ТОПП. В результате 7 пациенток погибли (так как опухоль была химиорезистентной), в 11 случаях отмечались рецидивы заболевания. У 71 пациентки с первой стадией заболевания по классификации FIGO использование адьювантной химиотерапии с   разницы в частоте рецидивов (р=0,303) и выживаемости (р=0,782) [8].

В качестве примера приводим клинический случай ТОПП, развившейся у пациентки К., 40 лет, повторнобеременной, повторнородящей. Беременность у пациентки К. было пятая, роды предстояли вторые, абортов в анамнезе три. Предыдущие роды были путем операции кесарева сечения по поводу дискоординации родовой деятельности. По поводу данной беременности наблюдалась в женской консультации с 11 недель. Пациентка страдала многоуровневым остеохондрозом и вазомоторным ринитом, из вредных привычек – никотиновой зависимостью в течение 20 лет. Менструальная функция у пациентки К. была без особенностей, половая жизнь с 16 лет, применяла гормональную контрацепцию (КОК). Гинекологический анамнез был осложнен эндоцервикозом шейки матки, по поводу чего проводилась конизация в 2002 году.

Настоящая беременность протекала на фоне рецидивирующего вагинального кандидоза, носительства хронических инфекций (ЦМВ, ВПГ). Третий триместр осложнился задержкой роста плода, угрожающими преждевременными родами. При общеклиническом обследовании в 35-36 недель гестации обращало на себя внимание изменение со стороны показателей коагулограммы (уровень фибриногена 6,25 г/л), увеличение уровня ферментов печени (щелочная фосфатаза 155 МЕ/л), а также умеренный лейкоцитоз (15,46 х 10*9/л, нейтрофилы 12,25 х 10*9/л).

В сроке беременности 36 недель в связи с возникшими болями в левом плече, лопатке с иррадиацией вдоль позвоночника пациентка осмотрена акушером-гинекологом женской консультации и неврологом, расценено как многоуровневый остеохондроз позвоночника, дорсопатия, болевой синдром, и бригадой скорой медицинской помощи транспортирована в родильный дом.

В стационаре проведена оценка состояния плода: ПМП 2700 г, изменения плаценты диффузного характера, группа риска по СЗРП, гипоксии плода, тенденция к маловодию, в плодном пузыре взвесь; по допплерометрии нарушений не выявлено.

Лабораторно уровень лейкоцитов снизился до 14,3 х 10*9/л, фибриногена до 4,4 г/л, гемоглобина до 98 г/л. По данным УЗИ органов брюшной полости на момент поступления без патологии. Осмотрена терапевтом, неврологом, выставлен диагноз: дорсопатия на шейно-грудном, поясничном уровнях, остеохондроз поясничного отдела позвоночника 2-3 ст, множественные грыжи Шморля Th12 – L4. Протрузии, синдром цервикалгии, тораколюмбалгии слева в стадии регресса обострения. Рекомендован прием НПВП в/м до 5 раз, внутрь спазмолитики.

Через 3 дня пациентка самовольно покинула отделение, затем вернулась через 4 дня с жалобами на отсутствие шевелений плода. Проведено обследование, диагностирована антенатальная гибель плода. При осмотре матка возбудима, определялась болезненность в области рубца больше справа. По причине угрожающего разрыва матки по рубцу проведена операция кесарева сечения. На операции обнаружен умеренный спаечный процесс в области рубца на матке, рубец состоятелен. Извлечен мертвый гипотрофичный плод массой 2340 г. Плацента располагалась по передней стенке, макроскопически гипоплазирована, «белесая» массой 420 г.  Возникли трудности при ушивании разреза на матке в связи с рыхлостью тканей и прорезыванием швов стенки матки.

По результатам гистологического исследования плацента была представлена преимущественно промежуточными дифференцированными ворсинами, которые увеличены в размерах и имеют небольшое количество капилляров, расположенных под цитотрофобластом, отмечалась деформация ворсин, признаков дифференцировки терминальных ворсин нет, сосуды малокровны, в париетальной и базальной децидуальной оболочке лимфоцитарная инфильтрация. Заключение: вторичная субкомпенсированная плацентарная недостаточность, гипопластическая форма. Серозный париетальный и базальный децидуит. Патологоанатомический диагноз новорожденного: основной: Антенатальная гибель плода: венозное полнокровие внутренних органов, кровоизлияния на плевре, перикарде, капсуле зобной железы. Мацерация 2-3 степени. Пренатальная гипотрофия 2 степени.

С первых суток послеоперационного послеродового  периода  пациентка предъявляла жалобы на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в плече сохранялись. На вторые сутки после родов проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, где высказано предположение, что R-картина может быть проявлением метастатического процесса (опухоли). Левосторонний плеврит. В круг диагностики рекомендовано включить пузырный занос, выявлены данные за трофобластическое заболевание.  По УЗИ органов грудной клетки обнаружены признаки гидроторакса слева.

Больная К. осмотрена фтизиатром, который также высказал предположение за метастатический рак и рекомендовал консультацию онколога.

На 3-и сутки послеоперационного периода по УЗИ органов брюшной полости признаки множественных очаговых объемных образований правой доли печени и селезенки с элементами деструкции прилегающей паренхимы. Ограниченный выпот в брюшной полости, гидроторакс слева с нарастанием объема в динамике. По УЗИ матки на 3 сутки патологии не выявлено и эхокартина соответствовала нормальному течению послеоперационного периода.

После проведения повторной рентгенографии (на 3-и сутки после операции), проведен консилиум, заключение: в комплексе рентгенологическая картина больше соответствовала левосторонней, полисегментарной, септической пневмонии, осложненной плевритом. Проводилась антибактериальная терапия без эффекта от лечения. Состояние пациентки было расценено как средней степени тяжести за счет интоксикационного синдрома (лабораторно умеренный лейкоцитоз, фибриноген 8,8 г/л, РФМК 21,0 мг/%, СРБ 133,4 мг/л). Отмечалось нарастание гидроторакса. Проведен повторный консилиум с участием онколога пульмонологического отделения, выставлен диагноз: множественные очаговые поражения легких, печени, селезенки неуточненного генеза. С целью уточнения диагноза, проведения дополнительных методов обследования – перевод в пульмонологическое отделение городской клинической больницы.

На 4-е сутки послеоперационного периода пациентка К. была переведена в пульмонологическое отделение ГКБ, где за 7 дней пребывания проведено: УЗИ органов брюшной полости, почек, плевральных полостей, пункция левой плевральной полости, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, молочных желез, ФГДС, трахеобронхоскопия, рентгеновское исследование органов грудной клетки, МСКТ органов грудной клетки с захватом брюшной полости, ирригоскопия, исследование плевральной и асцитической жидкости, исследование крови на онкомаркеры СА, АФП, на описторхии. Печеночным хирургом рекомендовано МСКТ органов брюшной полости, ирригоскопия, онкомаркеры СА 19-9, АФП, СА 125. При МСКТ: слева в плевральной полости жидкость, в полости перикарда жидкость, очаговые образования в печени до 36 мм в поперечнике, в селезенке участок пониженной плотности до 30 мм в поперечнике, то есть множественное очаговое поражение легких, левосторонний гидроторакс. Признаки инфильтративных изменений в нижней доле слева. Гидроперикард. Очаговое поражение печени (вероятнее всего, метастатического характера) и селезенки.

На 7-й день послеоперационного периода по заключению онколога-пульмонолога – множественные очаговые образования печени, легких, плеврит, асцит. Проведена пункция левой плевральной полости, пункция поддиафрагмального пространства слева для цитологического исследования и посева жидкости. Атипических клеток не обнаружено. На 9-е сутки послеоперационного периода лабораторно: СА 19-9 3,5 МЕ/мл, СА 125 – 22,7 МЕ/мл, АФП (альфа-фетопротеин) равен 27,6  МЕ/мл при норме до 14,4 МЕ/мл; РЭА (раково-эмбриональный антиген) – 1,3 МЕ/мл при норме до 5. Клинический анализ крови СОЭ: 56 мм/час, лейкоциты 12,8х10^9/л. В обеих молочных железах множественные кисты от 5 до 10 мм. Описторхоз не выявлен. Проведена ФБС – сгусток крови удален, подслизистые геморрагии, новообразований не найдено. По ирригоскопии – органических изменений не выявлено. Больная получала цефоперазон – сульбактам.

На 11-е сутки послеоперационного послеродового периода пациентка переведена в гепатологический центр для проведения диагностической лапароскопии и биопсии печени.

На 14-е сутки послеоперационного периода произошел судорожный приступ с кратковременной утратой сознания. В круг обследования было включено МСКТ головного мозга. На операции в малом тазу спаечный процесс, до 100 мл серозного выпота. По висцеральной поверхности 4-го сегмента печени имелось очаговое образование до 8 мм по типу гемангиомы, выполнена биопсия. По результатам биопсии печени – картина реактивного, токсического воздействия типа септического гепатита.

Пациентку выписывают на амбулаторный этап, даны рекомендации: консультация нейрохирурга со снимками МРТ-головного мозга, прием спазмолитиков при болях. Лабораторно при выписке СОЭ 54 мм/час, гемоглобин 114 г/л, лейкоциты 9,5х10^9/л, фибриноген в плазме 5,6 г/л. В амбулаторных условиях больная проходит МРТ головного мозга – один очаг – гемангиома. Первичного опухолевого очага не найдено.

В связи с сохраняющейся одышкой при физической нагрузке, слабостью, с ухудшением общего состояния на 18-е сутки послеоперационного периода  больная госпитализируется в пульмонологическое отделение ГКБ по экстренным показаниям. По УЗИ матки: полость матки расширена, передне-задний размер 16 мм, эндометрий незначительно неоднородной эхогенности, с гипоэхогенным содержимым и большим количеством мелкой эхопозитивной взвеси лохиометра. Выделения слизисто-сукровичные. Консультирована гинекологом, диагноз: поздний послеродовый послеоперационный период. Клинически, бимануально и по результатам УЗИ течение послеродового периода без особенностей, не исключается лохиометра, но показаний для вмешательства нет.

По УЗИ органов брюшной полости на 21-й день после операции по диафрагмальной поверхности селезенки, более вероятно, подкапсульно выявлено гипоэхогенное мелкоячеистое образование 90х25мм, ранее описывалось как жидкостное. По КТ органов грудной клетки картина метастатического поражения легочной паренхимы. Сохранялся левосторонний гидроторакс.

В связи с неясной клиникой дополнительно проводится консультация гематолога и стернальная пункция, в заключении: по данным миелограммы данных за гемобластоз не выявлено, бластных клеток 1,8%, метастазы не найдены.

Проведена консультация онколога, диагноз: очаговые поражения печени, легких, селезенки, головного мозга неясного генеза. Отвергнуты подозрения на паразитоз, сепсис. Необходимо дообследование для исключения пузырного заноса, хориокарциномы, для чего необходима повторная консультация гинеколога, онкогинеколога. На 22-й день послеоперационного периода, учитывая все клинические и параклинические данные, нельзя исключить наличие ТБ.

В дальнейшем у пациентки К. сохранялась субфебрильная температура, болевой синдром в грудной, поясничной области. По УЗИ матки на 23-й день послеоперационного периода М-ЭХО 13 мм, гипоэхогенное содержимое в средне-нижней трети и большое количество эхопозитивной взвеси, в верхней трети матки в дне тканевые включения неоднородной эхогенности и структуры.

На 23-й день послеоперационного периода больная отмечала уменьшение одышки, сохранялись сукровичные выделения из половых путей. В динамике осмотрена онкологом, планировалось повторное исследование ХГЧ, гистероскопия, МСКТ печени и селезенки с контрастированием, УЗИ печени.

Осмотрена фтизиатром на 23-и сутки после операции, который исключил туберкулезную патологию и выставил диагноз: диссеминированный процесс с поражением легких, плевры, печени, селезенки и головного мозга неясного генеза. ХГЧ на 23-й день 411,9 МЕ/л, что является низким уровнем ХГЧ. На 24-йдень послеоперационного периода уровень ХГЧ составил 227,3 МЕ/л.

Проведена гистероскопия на 24-й день послеоперационного периода, МВА полости матки: обнаружено по задней стенке сероватая децидуальная ткань с неровными контурами, по передней стенке и в дне крупные кровоизлияния на фоне бледных тканей. Диагноз: подозрение на децидуальный эндометрит. По гистологическому исследованию: аспират представлен некротизированной бесклеточной тканью, встречались мелкие фрагменты децидуальной ткани в состоянии обратного развития, гладкомышечной и фиброзной ткани с незначительной клеточной инфильтрацией. На 28-е сутки послеоперационного периода проведена МСКТ органов брюшной полости с контрастированием, выявлена гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени по типу умеренного жирового гепатоза, множественные очаговые образования правой и левой долей печени, очаговые образования селезенки, подкапсульное осумкованное скопление жидкости, подкапсульная киста правой почки, атакже множественные очаговые образования легких. Участок в дне матки требовал уточнения.         На 29-е сутки послеоперационного периода проведена МРТ малого таза, где описано объемное образование правого угла дна матки, подозрение на хориоэпителиому, лизирующаяся гематома задней стенки матки и фолликулярная киста правого яичника.

Учитывая высказанное предположение на хориокарциному, проведен консилиум (30-е сутки послеоперационного периода), выставлен диагноз: диссеминированный процесс легких, печени, селезенки, почек, головного мозга, матки неясного генеза. Рекомендована резекция нескольких очагов в легких с гистологическим исследованием.

На 36-е сутки послеоперационного периода проведена резекция доли легкого, результат патолого-гистологического исследования – метастазы хориокарциномы. На 39-е сутки послеоперационного периода выставлен диагноз: трофобластическая опухоль плацентарной площадки, в динамике отмечался рост матки (с 5-6 недель до 10-11 недель за 10 дней), появились резкие боли внизу живота, что было расценено как угроза разрыва матки. Проведен консилиум, где решено по жизненным показаниям провести экстирпацию матки, в этот же день проведена тотальная гистерэктомия. Гистологический результат: хориокарцинома тела матки с инвазией до серозы в области правого угла, обилием опухолевых комплексов в сосудах микроциркуляторного русла. Интрамуральная лейомиома тела матки. Эпидермизирующийся эндоцервикоз шейки матки, хронический цервицит. В яичниках кортикальный склероз, крупные желтые тела, в том числе, с формированием кист, 2-сторонний хронический сальпингит (рис. 1 А, Б, В).

Рис. 1. А) Макропрепарат: матка

Рис. 1. Б) Макропрепарат: матка

Рис. 1. В) Макропрепарат: матка

В дальнейшем наблюдалось прогрессивное ухудшение состояния пациентки, проводились реанимационные мероприятия, направленные на сохранение жизненных функций, но на фоне нарастающей полиорганной недостаточности, отека головного мозга, нарушений коагулопатии сложного генеза (43-й день после опеарции кесарева сечения) в 00:30 наступила смерть больной.

Основной клинический диагноз: Трофобластическая болезнь плацентарной площадки T4NxM1. Генерализация: множественные метастазы в легкие, печень, головной мозг в позднем послеродовом периоде (оперативные роды путем операции кесарева сечения по поводу угрожающего разрыва матки по рубцу). Видеоассистированная атипичная резекция верхней и нижней долей левого легкого. Тотальная гистерэктомия.

Осложнения: Выраженный токсико-анемический синдром. Нарастающая полиорганная недостаточность. Отек головного мозга. Отек легких. ХПН II-III. Печеночно-клеточная недостаточность (Рис.2 А,Б).

Рис. 2. А) Макропрепарат: печень

Рис. 2. Б) Макропрепарат: легкое

Диагноз патологоанатомический:

Основной: Трофобластическая болезнь плацентарной площадки. Хориокарцинома тела матки с некрозом, распадом, субтотальной инвазией миометрия (более ½ толщины), множественными метастазами в печень, легкие, почки, головной мозг (T1cN0M1) (ПГИ №118-149Р). Видеоассистированная атипичная резекция верхней и нижней долей левого легкого. Тотальная гистерэктомия  (экстирпация матки с придатками).

Осложнения: Асцит (400 мл, с геморрагическим компонентом). Двусторонний гидроторакс (по 500мл). ДВС-синдром: генерализованное полнокровие, стазы, сладжи, эритроцитарные тромбы в микроциркуляторном русле паренхиматозных органов, кровоизлияние в головной мозг, папиллярную мышцу левого желудочка, селезенку (в том числе с формированием субкапсулярной гематомы), ткань легких. Выраженный отек головного мозга с вклинением в шейно-затылочную дуральную воронку. Выраженное острое венозное полнокровие, белковая дистрофия паренхиматозных органов, рассеянные повреждения кардиомиоцитов, некроз эпителия канальцев почек, токсический гломерулит, нефрит.

Сопутствующие: интрамуральная лейомиома тела матки. Эпидермизирующийся эндоцервикоз, хронический цервицит. Двусторонний хронический сальпингит.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: искусственная вентиляция легких (5 суток).

Заключение

Анализируя данный случай, следует отметить, что данная патология является крайне редким осложнением гестационного периода. У данной пациентки имели место факторы риска ТОПП, такие как:  позднее менархе, применение гормональной контрацепции в анамнезе, возраст, а также главный неблагоприятный прогностический фактор – длительный период после предыдущей беременности (9 лет), т.к. по данным литературы большинство смертей возникает, если время после последней беременности превышает 4 года.

В послеродовом периоде, начиная со вторых суток,  появлялись клинические и инструментальные данные за поражение паренхиматозных органов (легких, печени, селезенки, головного мозга), с 18-х суток увеличение матки, кровянистые выделения из влагалища. Несмотря на проведенное расширенное многоцелевое обследование пациентки (начиная со вторых суток послеродового периода), суммарной интерпретации результатов не проведено, в связи с чем, диагноз ТБ был поставлен после резекции легкого на 36 день после родов. ТБ у данной пациентки протекала нетипично, так как это был вариант гестационной трофобластической болезни  — ТОПП, при котором матка росла медленно, чаще опухолевый узел находится и находился межмышечно, поэтому не было клиники кровотечения, а также уровень ХГЧ оставался на низком уровне ( ХГЧ не является маркером ТОПП).

При патологоанатомическом исследовании были выявлены множественные отдаленные метастазы в паренхиматозные органы. Вследствие быстрого роста, распада опухолевых масс, многочисленных кровоизлияний развился ДВС-синдром, что привело к декомпенсации легочно-сердечной, печеночной, почечной недостаточности, кровоизлиянием в паренхиматозные органы и массивному отеку головного мозга с вклинением в шейно-затылочную дуральную воронку.

Принимая во внимание раннее молниеносное течение, метастазирование при ТБ (на вторые сутки после родов диагностированы очаги в легких) прогноз для жизни пациентки был неблагоприятным.

Данный случай демонстрирует клиническое течение редкой патологии ТОПП, сложности и ошибки диагностики, которые возникли в связи с тем, что гинекологи практически не встречаются с данной патологией, диагностика атипична и поэтому запоздалая, что привело к неблагоприятному исходу. Публикуем данный клинический случай для ознакомления широкой аудитории гинекологов, онкологов, так как литературные данные крайне ограничены.

1. Ozhiganova IN. Non-tumor pathology of the endometrium. Part 3: The endometrium during pregnancy, inflammation and contraception // pathologist Library. – 2007. – Vol. 83 – p. 51. (Ожиганова И.Н. Неопухолевая патология эндометрия. Часть 3. Эндометрий при беременности, воспалении и контрацепции // Библиотека патологоанатома. – 2007. – Вып. 83. – С.51).
2. Topchieva OI, Prianishnikov VA, Zhemkova ZP. Endometrial biopsies. – Mосква, 1978. – C. 232. (Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсии эндометрия. – Мoscow, 1978. – p. 232).
3. Khmelnitsky DC. Pathological diagnosis of gynecological diseases. – SPb .: Sothis 1994. –p. 480 (.Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. – СПб.: Сотисб 1994. – С. 480).
4. Santoro G, Laganà AS, Micali A, Barresi V, Giacobbe V, Palmara V. Historical, morphological and clinical overview of placental site trophoblastic tumors: from bench to bedside. Arch Gynecol Obstet. 2016 Aug 22. PMID: 27549089 DOI: 10.1007/s00404-016-4182-y.
5. Osborne RJ, Filiaci VL, Schink JC, Mannel RS, Behbakht K, Hoffman JS, Spirtos NM, Chan JK, Tidy JA, Miller DS. Second Curettage for Low-Risk Nonmetastatic Gestational Trophoblastic Neoplasia. Obstet Gynecol. 2016 Sep;128(3):535-42. doi: 10.1097/AOG.0000000000001554. PMID: 27500329.
6. Gupta M, Gnanasekaran KK, Manojkumar R, Thomas A, Sebastian A. Extrauterine Placental Site Trophoblastic Tumor Involving the Vagina. Int J Gynecol Pathol. 2016 Aug 10. [Epub ahead of print] PMID: 27513078.
7. Kuru O, Cetin C, Iyibozkurt C, Yavuz E. Placental site trophoblastic tumor: report of a tertiary center experience. Eur J Gynaecol Oncol. 2015;36(6):708-10.
8. Zhao J, Lv WG, Feng FZ, Wan XR, Liu JH, Yi XF, Qu PP, Xue FX, Wu YM, Zhao X, Ren T, Yang JJ, Xie X, Xiang Y. Placental site trophoblastic tumor: A review of 108 cases and their implications for prognosis and treatment. Gynecol Oncol. 2016 Jul;142(1):102-8. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.05.006. Epub 2016 May 21.