Период лактации: правильное питание матери и ребенка

Авторы

Орлова Светлана Владимировна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой диетологии и клинической нутрициологии ФНМО Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», г. Москва

Дмитриева Юлия Андреевна, к. м. н., доцент кафедры педиатрии имени академика Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва

Полный текст

С 1 по 3 октября 2024 года в Москве с большим успехом состоялся XXV Юбилейный Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и Дитя — 2024». В рамках этого масштабного мероприятия прошла научно-практическая конференция «Междисциплинарные аспекты женского здоровья», в которой ведущие эксперты подняли важные вопросы, касающиеся грудного вскармливания, правильного питания и обеспечения организма матери и ребёнка необходимыми минеральными веществами и витаминами.

Диета мамы: как нужно питаться, чтобы малыш развивался правильно

Процесс лактации — энергоемкий, он сопровождается секрецией значительного количества молока, содержащего белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины, что требует восполнения в рационе матери этих важнейших пищевых ингредиентов.

Питание кормящей женщины должно обеспечивать удовлетворение всех физиологических потребностей в энергии и основных пищевых веществах, дополнительное снабжение энергией и пищевыми веществами, необходимое для продукции достаточного количества молока с высокой пищевой ценностью. С молоком матери в организм младенца не должны попадать продукты, содержащие облигатные аллергены и гистаминолибераторы и соединения, способные вызвать раздражение слизистой пищеварительного тракта (эфирные масла, перекиси жирных кислот и др.).

В последние 30 лет в центре внимания оказывались различные монокомпоненты — витамин Е, витамин А, бета-каротин и особенно витамин D. Сначала доза 10 000 МЕ рекомендовалась как профилактическая, потом 400 МЕ, затем даже 500 000 МЕ. Теперь вышли метаанализы и метаобзоры, в которых доказано, что переизбыток витамина D гораздо опаснее, чем его дефицит.

Сейчас идет спор о нормах, которые определяются в лабораторных условиях для регионов с разными условиями, например для Сочи, для Мурманска… В последних рекомендациях возвращена доза 600 МЕ. Ученые говорят, что нет необходимости рутинной оценки уровня витамина D просто для восполнения возможного дефицита.

Это же касается и всех остальных витаминов. Мы не объясняем людям, что, если они употребляют какие-либо витамины или витаминно-минеральные комплексы (ВМК), нужно как минимум 2 недели, а иногда до месяца, не принимать их, а только потом сдавать анализ крови.

В настоящее время остается очень много спорных вопросов по поводу питания. В клинические рекомендации для беременных женщин наконец вошли ВМК. Однако в них указано, что на фоне сбалансированного питания не следует назначать ВМК. Но кто с точностью 100% может сказать, что у него сбалансированный рацион питания и продукты питания целиком удовлетворяют его потребности? За последние 60 лет в молоке перестало определяться железо, в мясе стало на 70% меньше кальция и на 80% магния. А на фоне эпидемии сахарного диабета и ожирения появилась третья эпидемия, которую официально признала Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), — это эпидемия дефицита магния.

Современный человек не может растрачивать столько энергии, сколько 20 лет назад, когда 3500 калорий было нормой. Сейчас нормой является 2400 калорий, а для кормящих женщин — 2500. Но плотность витаминов и минералов осталась прежней, и когда мы ограничиваем рацион питания, то сознательно снижаем поступление витаминов и минералов, а ведь продукты и так неполноценны по своему составу.

Технологии и агротехнологии использования различных минеральных удобрений вытесняют витамины и минералы из почвы, и в ней не накапливаются необходимые вещества. Такие растения потом едят животные. Для того чтобы у домашних животных увеличивалась масса, их кормят стероидными гормонами и антибиотиками, добавляемыми в корма. Родители питаются мясом подобных животных, и в результате рождаются дети, уже резистентные ко многим антибиотикам, а может быть, и к некоторым вирусам.

Мы сейчас проводим большое исследование по использованию ВМК во время беременности. Кому-то их назначают с первого триместра, кому-то со второго, кому-то с третьего, но мы хотели копнуть глубже и заняться прегравидарной подготовкой. Однако, по данным акушеров-гинекологов, только 4% пар планируют беременность, поэтому мы начали работать с теми женщинами, которые приходят на прием к гинекологу, и пытаемся распознать их желание забеременеть максимально рано, чтобы назначить ВМК для прегравидарной подготовки.

Особенности организации здорового питания женщины в период лактации

Материнское молоко остается незаменимым для детей первых месяцев жизни. Недостаточное или неправильное питание матери во время беременности и лактации приводит к тому, что в молоке понижено содержание витаминов и эссенциальных пищевых веществ, и это может стать одной из причин развития алиментарно-зависимых состояний у детей раннего возраста, отрицательно сказаться на показателях роста, нервно-психического развития ребенка. Рацион, особенно в первые месяцы лактации, должен дополнительно включать 30–40 г белка, 15 г жира, 30–40 г углеводов, что соответствует 400–500 ккал. Необходимо также разнообразить блюда в течение дня и всей недели и сочетать продукты животного и растительного происхождения.

Во многих научных публикациях оппоненты включения в рацион каких-то дополнительных компонентов питания говорят о том, что нет доказательных данных группы А, что определенные витамины или минералы полностью влияют на исход беременности и плода. Но ведь беременной и кормящей женщине нужно восполнять собственные запасы питательных веществ, витаминов и минералов, т. к. во время беременности происходит существенная потеря белков, жиров, углеводов и основных минералов.

Химический состав рациона

В период кормления грудью питание женщины необходимо организовывать для поддержания ее здоровья, обеспечения достаточной продолжительности лактации при оптимальном составе грудного молока.

Питание кормящей матери должно удовлетворять ее физиологические потребности в пищевых веществах и энергии, а также возрастные потребности ребенка первых месяцев жизни. Нормы, которые установлены на сегодняшний день, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Химический состав рациона кормящей женщины

Суточный рацион питания

Энергетическая ценность суточного рациона увеличивается на 450–500 ккал. Химический состав существенно отличается от такового питания беременных не только по общему количеству, но и по соотношению макронутриентов. Доля животного белка повышается до 60–70% от общего белка, а растительного масла снижается до 25% от общего количества жира.

Матерям желательно есть после кормления, чтобы восполнить энергозатраты. Рекомендуемый среднесуточный рацион из национального руководства «Нутрициология и клиническая диетология: стандарты лечебного питания» представлен в таблице 2.

Таблица 2. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов для кормящих женщин (г, брутто)

Правильное соотношение продуктов в рационе

Очень важно иметь представление о нормальном соотношении продуктов в вашем ежедневном пищевом рационе: 45% пищевого рациона должны составлять злаки и изделия из них (каши, хлеб, лапша), 30% — овощи и фрукты, 20% — молоко, все молочные продукты и все сорта мяса и только 5% — сахар и жиры. Принимать пищу следует часто и небольшими порциями.

Питание кормящих женщин в целом близко к рекомендуемому для беременных во второй половине гестации, а содержание некоторых компонентов даже превышает таковое в рационе беременных (Са, Р, витаминов А и Е).

Дополнительные потребности в витаминах и минералах — кормящим женщинам нужно больше:

калорий, жиров, йода — на 30%;
белков — на 45%;
витамина А, фосфора, железа — на 25%;
витамина В, фолиевой кислоты, кальция, магния — на 50%;
витамина С — на 65%;
витамина D — на 100%;
витамина Е — на 40%;
витамина РР — на 35%.

Исследования, которые проводятся в Институте питания (проф. Спиричев В.Б.) и многие публикации В.М. Коденцовой и соавт. показывают, что дефицит во время беременности и кормления грудью составляет более трех витаминов и их сочетаний.

Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов и микроэлементов среди беременных и кормящих женщин во всем мире. У большинства обследованных независимо от возраста, места проживания и расовой принадлежности наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов.

Недостаток натрия сопровождается гипонатриемией и дисфункцией центральной нервной системы, а калия — гипокалиемией, нарушениями проведения нервных импульсов, снабжения головного мозга кислородом, мышечной сократимости и др.

Дефицит кальция приводит к кальциопеническим состояниям, магния — к нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы и гипомагниемическим судорогам, а также предрасполагает к повышенной подверженности стрессам, синдрому хронической усталости и головным болям.

Недостаточное поступление в организм меди вызывает не только признаки анемии, лейкопении и костной деминерализации, но и снижение показателей иммунного статуса, а также нарушения формирования коллагена.

Низкий уровень потребления железа является причиной уменьшения иммунной резистентности, а выраженный дефицит Fe проявляется гипохромной анемией. Имеются данные о нарушении психомоторного и интеллектуального развития при недостатке Fe у детей грудного и раннего возраста.

При дефиците марганца отмечаются недомогание, похудание, тошнота и/или рвота, замедление роста волос (с изменением их структуры и окраски).

Установлено также, что около 80% беременных в мире испытывают цинковую недостаточность, которая ассоциируется с осложнениями во время родов. Дефицит цинка в организме матери во время беременности оказывает влияние на рост младенца и заболеваемость в младенческом возрасте.

Во время беременности и грудного вскармливания у женщины значительно повышается потребность в минеральных веществах и витаминах. Компенсировать состояние можно двумя путями — расширением и оптимизацией рациона питания (идеальный, но невозможный вариант) либо приемом специализированных витаминных комплексов для беременных и кормящих женщин.

Сейчас продуктами питания просто невозможно компенсировать дефициты, которые возникают у кормящей матери.

Минеральный состав женского молока

Минеральный состав женского молока значительно отличается от состава коровьего. Относительно небольшое содержание минеральных веществ в женском молоке обеспечивает его низкую осмолярность и уменьшает нагрузку на незрелую выделительную систему.

Предполагается, что железо, кальций, магний, цинк усваиваются существенно лучше из женского молока, чем из коровьего. Это объясняется прежде всего их оптимальным соотношением с другими минеральными веществами (например, кальция с фосфором, железа с медью и др.). Высокую биодоступность микроэлементов обеспечивают также транспортные белки женского молока, частности лактоферрин — переносчик железа, церулоплазмин — переносчик меди. Небольшое содержание железа в женском молоке компенсируется его высокой биодоступностью (до 50%).

В женском молоке присутствуют все водо- и жирорастворимые витамины. Концентрация витаминов в молоке во многом определяется питанием кормящей матери и приемом поливитаминных препаратов. Следует подчеркнуть, однако, что уровень витамина D в женском молоке крайне низок, и требуется его дополнительное назначение детям, находящимся на естественном вскармливании.

Зависимость содержания некоторых витаминов и минералов в грудном молоке от пищевого рациона матери

Есть витамины, которые значительно зависят от рациона женщины (витамины С, В, А и Е), и те, уровни которых относительно постоянны и не зависят от питания (рис. 1). На сегодняшний день наблюдается высокий риск дефицитов у ребенка и преимущественно высокий риск у матери.

Рис. 1. Зависимость содержания некоторых витаминов и минералов в грудном молоке от рациона питания матери [1, 2]

Оптимизация витаминного состава грудного молока путем улучшения витаминного статуса кормящей женщины с помощью приема витаминов

Международная федерация гинекологии и акушерства (Federation of Gynecology and Obstetrics) рекомендует (2019) следующее:

всем беременным женщинам нужно ежедневно рутинно принимать ВМК, специально для них предназначенные и содержащие стандартные дозы микронутриентов, соответствующие физиологической потребности организма женщины в этом физиологическом состоянии;
ВМК, предназначенные для беременных женщин, включающие 13–15 различных микронутриентов, должны обязательно содержать 400–600 мкг фолиевой кислоты, 250–600 МЕ витамина D3, 30 мг элементного железа (при анемии — совместно с витамином С), 150 мкг йода, не более 1500 МЕ витамина А в форме бета-каротина, цинк;
обязательно использовать дополнительно йодированную соль.

Несбалансированное питание при лактации

Полноценный состав грудного молока возможен только при адекватном витаминно-минеральном обеспечении во время беременности и в течение всего лактационного периода. Для достижения высокой витаминной ценности молока женщина должна принимать витамины на протяжении всей беременности. Прекращение приема витаминов после родов приводит к микронутриентному дефициту грудного молока через 2 недели.

Возобновление витаминизации улучшает микронутриентный состав молока только через 3 недели, но не полностью восстанавливает его.

Действие отдельных микронутриентов на организм кормящей матери

Профессор К.Н. Колецкая множество публикаций посвятила действию отдельных микронутриентов на организм кормящей матери. Полученные ею ее данные приведены в таблице 3.

Таблица 3. Действие отдельных микронутриентов на организм кормящей матери

Что можно и нельзя

Необходимо ограничить употребление следующих продуктов:

соленых и копченых;
с повышенным аллергенным потенциалом;
содержащих пищевые добавки;
бобовых, животных жиров, маргарина, сахара.

Рекомендовано исключить из рациона острые приправы и некоторые пряности, чеснок, лук, крепкий кофе, чаи, алкогольные налитки, пиво.

Кормящая женщина должна употреблять на 1 л в сутки жидкости больше, чем обычно, причем не менее 0,5 л молока или кефира. Предпочтительнее всего пить минеральную воду без газа или кипяченую воду. Следует отказаться от газированных напитков, алкоголя, крепкого чая или кофе. Перед первым и последним кормлением ребенка предлагается выпить стакан кефира или молока.

В совокупности количество выпитой жидкости должно быть не менее 2 литров в сутки.

Программирование питанием

Питание на первом году жизни программирует метаболизм, и те или иные нарушения питания могут увеличить риск развития целого ряда заболеваний, таких как аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, остеопороз и некоторые другие.

Следует отметить, что все эти патологии называют в настоящее время «эпидемией цивилизации», они служат преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.

Молоко матери программирует состояние здоровья ребенка. Один из мотивационных факторов кормления грудью заключается именно в том, что заболевания человека во взрослом возрасте целиком зависят от того, что было заложено в первые дни жизни.

Низкоаллергенная диета, влияние материнской диеты на детей с коликами

Низкоаллергенная диета сейчас является очень популярной. В 2005 году ученые исследовали, уменьшает ли время, когда ребенок плачет, исключение аллергенных продуктов из рациона кормящей матери. Они попросили 53 матерей детей с коликами на фоне грудного вскармливания исключить из своего рациона коровье молоко, яйца, арахис, лесные орехи, пшеницу, сою и рыбу.

Исследователи обнаружили, что дети матерей, соблюдавших строгую диету, плакали примерно на 86 минут в день меньше. В целом, у 74% детей матерей, сидевших на подобной диете, значительно снизились продолжительность плача/беспокойства. В контрольной группе только у 37% детей наблюдалось уменьшение продолжительности плача/возбуждения.

Ученые пришли к выводу, что низкоаллергенная диета, по-видимому, облегчает симптомы колик у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Другое исследование (90 младенцев) также показало, что младенцы, получающие грудное вскармливание, реагировали на материнскую диету с низким содержанием аллергенов.

Однако еще одно исследование (120 детей) выявило небольшую разницу между детьми на грудном вскармливании, матери которых получали низкоаллергенную диету (10/16, 62,5%), и детьми на искусственном вскармливании, которым давали соевое молоко (29/44, 65,9%).

Исследователи обнаружили, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, лучше реагировали на гидрохлорид дицикломина (таблетки для лечения желудочных спазмов), чем дети на искусственном вскармливании.

Исследования влияния материнской диеты на детей, находящихся на грудном вскармливании, проводились и для других видов пищи: в 1995 году К. Lust и соавт. обследовали 272 женщин, кормящих исключительно грудью. Они собрали информацию о поведении их детей с коликами (в возрасте ≤ 4 месяцев) и о потреблении ими 15 различных видов пищи. Авторы выявили, что матери детей с коликами потребляют больше следующих продуктов: некоторых овощей семейства крестоцветных (капусты, цветной капусты, брокколи), коровьего молока, лука, шоколада.

Пробиотики

Предварительные данные свидетельствуют о том, что Lactobacillus reuteri может быть эффективным средством профилактики некоторых функциональных желудочно-кишечных расстройств, таких как колики и регургитация. Колики у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, можно облегчить с помощью пробиотика L. reuteri DSM 17938. Однако у детей, находящихся на искусственном вскармливании, эта терапия, по-видимому, усиливает симптомы.

Применение синбиотиков в течение 7–30 дней (L. casei, L. rhamnosus, Streptococcus thermophilus, L. acidophilus, Lactobacillus Bulgaricus, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium infantis, фруктоолигосахаридов) сокращало время плача детей при грудном вскармливании по сравнению с таковым в группе плацебо.

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

Важная роль омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в человеческом организме обусловлена тем, что они являются ключевыми структурными компонентами всех клеточных мембран, в том числе энтероцитов, составляя основу их фосфолипидного слоя.

Встраивание омега-3 ПНЖК в фосфолипиды мембранных клеток увеличивает текучесть биомембран, что позволяет адекватно функционировать в активном состоянии встроенным в мембрану ферментам, дает возможность поддерживать правильную конформацию клеточных рецепторов и, как следствие, реализовывать разнообразные биологические эффекты омега-3 ПНЖК.

Интерес к длинноцепочечным омега-3 ПНЖК вызван тем, что добавление этих кислот в пищу может снизить заболеваемость и воспалительные последствия язвенно-некротического энтероколита у новорожденных.

На рисунке 2 показаны последствия недостаточного употребления во время беременности омега-3 ПНЖК: рождается ребенок, у которого из-за дефицитов происходит раздвоение нейронов.

Рис. 2. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты принимают участие в развитии мозга плода [3]

Европейское управление по безопасности продуктов питания рекомендует 250 мг эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой (ДГК) кислот в день для взрослых с дополнительным приемом 100–200 мг ДГК в день во время беременности [4].

Всемирная ассоциация перинатальной медицины в 2008 году разработала рекомендации, согласно которым беременная женщина должна получать 200 мг ДГК в день [5].

Позднее в ряде государств были внесены предложения по употреблению 2 раза в неделю жирной морской рыбы как источника ДГК.

В 2010 году Food and Agriculture Organization of the United Nations установила, что для оптимального состояния здоровья матери, развития плода и новорожденного беременная или кормящая женщина должна получать 300 мг ЭПК и ДГК омега-3 ПНЖК, из которых не менее 200 мг должна составлять ДГК [6].

Создано много препаратов, к примеру Элевит Кормление, который разработан с учетом всех потребностей кормящих матерей и поможет восполнить необходимые дефициты как матери, так и ребенку (табл. 4).

Таблица 4. Состав препарата Элевит Кормление

Практические аспекты грудного вскармливания. Полноценное консультирование кормящей матери на приеме у педиатра

Говоря о питании, мы в первую очередь имеем в виду обеспечение ребенка всеми необходимыми питательными веществами. Однако существует еще одна важная концепция — нутритивное программирование, которая утверждает, что питание в определенные периоды не только снабжает организм необходимыми компонентами, но и закладывает основы метаболизма на всю жизнь, т. е. может как снижать риск возникновения определенных заболеваний, так и способствовать их развитию.

Критическим периодом для реализации этой концепции является первый год жизни ребенка, а особенно период грудного вскармливания.

Физиологические аспекты грудного вскармливания

В последние 20 лет активно изучались состав грудного молока и его влияние на организм ребенка. Исследования неоднократно подтверждали, что грудное вскармливание способно значительно снизить риск развития различных заболеваний, включая инфекционные и аллергические, а также так называемых «болезней цивилизации» — ожирения и артериальной гипертензии (табл. 5). Поэтому поддержка грудного вскармливания — это не только способ обеспечить здоровый первый год жизни младенца, но и заложить основу его здоровья на будущее.

Таблица 5. Физиологические эффекты грудного вскармливания [7]

Грудное вскармливание — дар природы

Согласно литературным данным, первичная гиполактия встречается лишь в 3–5% случаев. У остальных 95% проблемы возникают из-за недостаточной осведомленности или неуверенности в себе.

Чтобы лактация протекала эффективно, необходимо активировать два важных рефлекса. Первый — рефлекс окситацина, который запускается при контакте ребенка с молочной железой, сосании, а также в приятной и спокойной обстановке. Угнетают его стресс, беспокойство, боли или сомнения. Поэтому очень важно создать комфортную обстановку для кормящей мамы.

Второй важный фактор — эффект пролактина, который поддерживает лактацию и способствует ее становлению в ночные часы. Мы рекомендуем женщинам чаще прикладывать ребенка к груди ночью, особенно в период лактационного криза, как бы тяжело ни было и как бы ни хотелось отдохнуть.

Десять принципов успешного грудного вскармливания

Принципы успешного грудного вскармливания, согласно позиции ВОЗ:

в полной мере соблюдать Международный кодекс маркетинга заменителей грудного молока и соответствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения;
обеспечить наличие у медицинского персонала достаточных знаний, компетентности и навыков в вопросах поддержки грудного вскармливания;
содействовать немедленному и непрерывному контакту «кожа-к-коже» и побуждать матерей начинать грудное вскармливание как можно быстрее после рождения ребенка;
не давать новорожденным никакой другой пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, когда имеются особые медицинские показания;
практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного, разрешать им находиться в палате 24 часа в сутки;
после выписки матери должны иметь возможность получать своевременную поддержку в вопросах грудного вскармливания.

Эти принципы, к счастью, успешно поддерживаются сейчас в родильных домах, в отделениях патологии новорожденных.

Почему нужно вскармливание по требованию

Вопрос о том, как лучше кормить ребенка — по требованию или по режиму, остается спорным. У каждого врача и каждой женщины свое мнение на этот счет. Однако мы бы посоветовали свободное вскармливание, особенно на этапе становления лактации.

Большое уважение и доверие вызывают результаты исследования, проведенного специалистами Института питания. В нем изучено, как меняется состав и количество грудного молока при разных способах вскармливания младенцев в первые 3 месяца жизни (табл. 6).

Таблица. 6. Почему нужно вскармливание по требованию [8]

*-р<0,01

На фоне вскармливания по требованию нивелируются различия
между «передним» и «задним» молоком. Если в первые 3 месяца мама кормит ребенка по требованию, это положительно сказывается на составе грудного молока и его количестве, что особенно важно при трудностях с лактацией.

Подобные же данные получены о кормлении детей в возрасте от 3 до 6 месяцев — свободное вскармливание по-прежнему оказывается более эффективным. Но следует отметить, что у здоровых детей после 3 месяцев все же формируется определенный режим кормления.

Вторая важная проблема, с которой матери обращаются к педиатру, — нехватка грудного молока. Необходимо деликатно подходить к этому вопросу.

В Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни есть раздел, посвященный докорму. В нем подробно описаны показания, на которые следует ориентироваться при принятии решения о докорме. Среди них:

динамика массо-ростовых показателей ребенка;
клинические признаки обезвоживания — вялость, сухость слизистых оболочек, нарушение мочеиспускания;
гипербилирубинемия — если ребенок находится в стационаре, необходимо провести тесты на концентрацию билирубина;
стул менее 4 раз за первые 4 дня, если ребенок находится в больнице;
гипогликемия, если ребенок также находится в стационаре.

Показания к введению докорма в неонатальном периоде

После выписки из больницы мы следим за динамикой роста и массы ребенка. Докорм назначается только по рекомендации специалиста.

Если есть возможность контролировать массу тела новорожденного каждую неделю, то показанием для введения докорма может стать отсутствие прибавки массы у детей, которые потеряли 8–10% от своей массы при рождении, или если снижение ее продолжается после раннего неонатального периода.

Если у младенца масса тела восстановилась к 10–14-му дню, следует наблюдать за ним в течение 3 недель. Если прибавка массы составляет менее 200 г в неделю, это может быть поводом для назначения докорма.

Независимо от того, когда у ребенка восстановилась первоначальная масса, если ее прибавка составляет менее 150 г в неделю на протяжении 2–4 недель и нет тенденции к ее увеличению, это также является основанием для введения докорма смесью.

Симптомы, указывающие на недостаточное потребление молока (протокол Международной академии медицины грудного вскармливания, ABM Clinical Protocol #3, 2017):

потеря массы тела ниже 75 перцентиля (начиная с рождения), а также после 5 суток более чем на 8–10%;
клинические или лабораторные признаки обезвоживания (вялость, сухость слизистых, снижение частоты мочеиспусканий, повышение уровня натрия в сыворотке крови);
гипербилирубинемия, связанная с недостаточным потреблением грудного молока (начинается на 2–5-й день жизни, сопровождается потерей массы, задержкой стула и недостаточным мочеиспусканием);
стул менее 4 раз за первые 4 суток жизни или продолжение отхождения мекония на 5-е сутки.

Показания к назначению докорма при еженедельном контроле динамики массы тела

Если есть возможность оценить динамику массо-ростовых показателей только в возрасте месяца, а за первые недели нет подробных данных, прибавка массы тела менее 400 г за первый месяц всегда является основанием для назначения докорма. Интервал 400–600 г, который раньше был бы показанием для введения докорма, в настоящее время является основанием для прицельного наблюдения.

Показания к введению докорма при еженедельном контроле динамики массы тела:

отсутствие прибавки в массе у детей, потерявших 8–10% от массы тела и/или продолжающееся ее снижение по окончании раннего неонатального периода;
при позднем восстановлении массы тела (к 10–14-му дню) ключевой является 3-я неделя, за которую ребенок должен прибавить не менее 200 г, меньшая прибавка массы тела является показанием к введению докорма;
независимо от времени восстановления первоначальной массы тела прибавка массы менее 150 г в неделю на протяжении 2–4 недель жизни и отсутствие ее увеличения.

Медиана прибавки в массе тела за первый месяц жизни у мальчиков — 1023 г, у девочек — 879 г. Значения не менее 694 г для мальчиков и 611 г для девочек лежат в пределах 1 сигмального отклонения (SD) и также являются вариантом нормы. Более низкие прибавки в массе, менее 600 г, должны вызывать опасения.

Если состояние ребенка удовлетворительное и у него нет клинических проявлений нехватки молока и обезвоживания, мы имеем право понаблюдать еще одну неделю. И если прибавка массы составит 180–200 г, сохраняем грудное вскармливание и не назначаем докорм, а если меньше, вопрос решается в пользу докорма.

Женщина должна знать, что как бы трудно ни было и какие бы лактационные кризы не случались, всегда есть возможность восстановить лактацию.

Мероприятия по стимуляции лактации:

положительный настрой матери на грудное вскармливание;
более частые прикладывания ребенка к груди без ограничения времени кормления, в том числе ночью;
поочередное прикладывание к одной и другой груди за одно кормление;
контакт «кожа-к-коже»;
кормление ребенка из одной груди с одновременным сцеживанием молока с помощью молокоотсоса из другой груди;
применение горячего напитка (200 мл) перед кормлением в сочетании с теплыми компрессами на область молочных желез в виде полотенец, смоченных теплой водой, или термонакладок промышленного производства;
использование контрастного душа на область молочных желез перед кормлением 1–2 раза в сутки с мягким растиранием груди махровым полотенцем, легкий массаж молочных желез;
организация полноценного отдыха и рационального питания кормящей женщины, дополнительный прием жидкости в объеме 1000 мл (воды, чая, компота и др.).

Противопоказания к грудному вскармливанию

Противопоказаний для грудного вскармливания очень мало. Со стороны ребенка это могут быть наследственные болезни обмена веществ и ферментопатии, со стороны матери — тяжелые заболевания, которые обычно диагностируются и лечатся в родильном доме или отделении патологии: открытая форма туберкулеза, сифилис, вирус иммунодефицита человека, прием высокотоксичных медикаментов, острые психические заболевания и другие.

Проблемы со здоровьем у ребенка, например беспокойство, недостаточный набор массы, кожные или кишечные симптомы, могут быть связаны с неправильным питанием матери. Однако ни в коем случае нельзя сразу отказываться от грудного вскармливания.

Оптимальная продолжительность грудного вскармливания

Часто возникают вопросы о том, как долго нужно поддерживать грудное вскармливание. На наш взгляд, это зависит от отношений между матерью и ребенком. Позиции официальных структур в отношении продолжительности грудного вскармливания приведены ниже.

ВОЗ не меняет свою позицию уже более 20 лет и считает, что в первые 6 месяцев жизни ребенок ничего не должен получать, кроме грудного молока, и вводить продукты прикорма следует после 6-месячного возраста на фоне продолжения грудного вскармливания.
Европейские и российские нормативные документы следуют несколько иной тенденции и разрешают начинать прикорм в возрасте от 4 до 6 месяцев, но при этом поддерживается грудное вскармливание на протяжении продолжительного периода.
Национальная программа — до 1–1,5 года в зависимости от отношений женщины и ребенка. Продолжительная лактация будет полезной для ребенка только при условии, что мама правильно питается.

Питание кормящей мамы

Хотелось бы напоминать матерям, что рекомендации по питанию должны исходить от квалифицированных специалистов, а не из каналов в Telegram или родительских чатов. Такие советы должны давать педиатры и, возможно, диетологи.

Мы уделяем особое внимание питанию кормящих женщин, так как их потребность в основных питательных веществах, особенно в первые полгода лактации, значительно возрастает. Это касается и витаминов (табл. 7).

Таблица 7. Дополнительные потребности в питательных веществах и витаминах у женщин во время беременности и лактации

Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни определяет общие подходы к составлению рациона кормящей мамы и говорит о том, что здоровая женщина, кормящая здорового ребенка, должна иметь в своем рационе все компоненты здорового питания (табл. 8).

Таблица 8. Компоненты здорового питания корящей женщины

Но, к большому сожалению, мы все прекрасно понимаем, что, как и педиатры, мы часто вынуждены в чем-то ограничивать кормящую женщину.

Мы также видим, что рацион кормящей женщины в настоящее время не удовлетворяет в большинстве случаев тем требованиям здорового питания, о которых говорится в нормативных документах. Современные данные свидетельствуют, что кормящие женщины недополучают полноценный белок, пищевые волокна, часто избыточно потребляют общий холестерин, сахар при нехватке, например, полинасыщенных жирных кислот и недостаточно обеспечены витаминами, причем, как правило, несколькими (рис. 3). Многие кормящие матери имеют сочетанный дефицит более трех витаминов (порядка 80%).

Рис. 3. Процент от рекомендуемого суточного потребления (РНП) различных витаминов и минеральных веществ [9, 10]

В рамках Национальной программы оптимизации вскармливания выявлено, что даже при сбалансированном рационе питания у детей часто наблюдается накопительный дефицит витаминов. Это позволяет нам рекомендовать прием ВМК в процессе кормления для профилактики нарастающего дефицита.

Часто мамы говорят, что их дети все равно получат все необходимые витамины с молоком, поскольку они здоровы. Но это касается только тех компонентов, содержание которых в грудном молоке постоянно: кальция, железа, фосфора и магния. Однако недостаток этих веществ у матери может привести к дефициту у ребенка.

Кроме того, есть витамины, которые ребенок не сможет получить, если мама их не употребляет. Подобный дефицит может негативно отразиться как на женщине, так и на ребенке. Одними из таких веществ являются ПНЖК, потребность в которых в период лактации высока.

Сведения о том, что головной мозг ребенка растет параллельно с накоплением ПНЖК в нем, подтверждают, что эти вещества играют важную роль в формировании биоэлектрической активности и развитии головного мозга.

На данный момент получены убедительные доказательства, что если ребенок получает достаточное количество витаминов, то у него быстрее развиваются определенные зоны мозга, которые в дальнейшем участвуют в процессах запоминания, коммуникации и формировании поведенческих особенностей.

Хотелось бы напомнить о препарате Элевит Кормление, который недавно вернулся на российский рынок. Он может обеспечить кормящую маму всеми необходимыми ВМК (см. табл. 4). Препарат не только повышает концентрацию нутриентов в молоке, но и способствует становлению лактации.

Литература

Предыдущая статья

COVID-19: взаимосвязь между макро- и микрососудистыми изменениями в плаценте и гестационными осложнениями

К.А. Руденко, Т.Ю. Рощина, А.Л. Стенюшкина, И.Е. Зазерская ФГБУ «Национальный медицинский исследо...

Читать

Следующая статья

Эпидемия ожирения: что нужно учитывать врачу акушеру-гинекологу

В современном обществе проблема избыточной массы тела по-прежнему актуальна. Количество женщин репро...

Читать