Сметник Антонина Александровна. Интервью со специалистом

Сметник А.А. Интервью со специалистом // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2023. № 6 (61). URL:  https://journalgynecology.ru/intervju-so-specialistom/smetnik-antonina-aleksandrovna-intervju-so-specialistom/ (дата обращения: дд.мм.гггг)

Коррекция менопаузальных расстройств

Сметник Антонина Александровна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, президент Общероссийской ОО «Российское общество специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе», г. Москва

— Уважаемая Антонина Александровна, проблема повышения качества жизни женщины в период климакса по-прежнему остается актуальной. Что следует рекомендовать для уменьшения тяжести его проявлений?

— Наверное, следует начать с точной терминологии. Период от первой до последней менструации — это пременопауза, после последней менструации — постменопауза. Но наиболее трудный период в жизни женщины — перименопауза, которая начинается еще за несколько лет до последней менструации, когда и происходят все основные изменения гормонального фона, закладываются определенные риски ряда заболеваний, ассоциированных со старостью.

В это время женщина сталкивается и с нарушениями менструального цикла, и с первыми проявлениями климактерического синдрома, такими как приливы жара; повышенная потливость; сердцебиение; нарушение эмоционального фона, например раздражительность, беспокойство или депрессия; сонливость, слабость, ухудшение памяти, невнимательность. Многие жалуются на снижение работоспособности, а также прибавку массы тела, изменения со стороны кожи, волос, нарушения в мочеполовой и интимной сфере, такие как сухость и боль при половых контактах. И многие женщины отмечают: «Я старею».

В данный период могут начать повышаться и уровень холестерина, и артериальное давление, появляются другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Изменения могут коснуться и суставов, осанки, истончается костная ткань.

Поэтому мы говорим не только о качестве жизни женщины в перименопаузе, ее работоспособности, сексуальности, но и о продолжительности жизни, которая может уменьшиться из-за нарушений в различных органах и системах. К сожалению, многим женщинам даже врачи способны рекомендовать перетерпеть симптомы менопаузы, как терпели их мамы и бабушки. Но сейчас известно, что те женщины, которые испытывают вазомоторные и другие симптомы менопаузы, включая депрессию, тревогу, панические атаки, подвергаются большему риску ССЗ, являющихся основной причиной смерти.

Конечно, крайне важно вовремя обратиться к врачу, когда только начинаются нарушения менструального цикла, появляются первые симптомы, и решить совместно с ним, какое лечение будет назначено.

«Золотой стандарт» коррекции менопаузальных расстройств — менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Но частота применения МГТ на сегодняшний день в нашей стране составляет, по разным данным, не более 1,5–3%. На самом деле 4 из 5 женщин в России, которые нуждаются в МГТ, не получают данный вид лечения. А частота назначения МГТ примерно в 3 раза меньше, чем в развитых странах. Для этого существует множество причин, в том числе гормонофобия. Конечно, сотрудники отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России активно подбирают необходимые методы коррекции — и гормональные, и негормональные — для женщин в этот непростой период.

— Есть ли какие-то мифы, связанные с менопаузой, которые Вы бы хотели опровергнуть?

— Да, такие мифы существуют. Российское общество специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе пару лет назад для того, чтобы определить, какие барьеры существуют среди врачей и пациенток на пути назначения МГТ, запустило всероссийское онлайн-анкетирование по поводу назначения и применения МГТ.

И что же мы выявили? Что, например, страхи и предубеждения перед МГТ у пациенток и врачей несколько различаются. Одним из основных у пациенток является страх прибавки массы тела на фоне МГТ. Мне с удовольствием хочется развенчать этот миф, потому что на самом деле не только не происходит прибавка массы тела на фоне приема современных препаратов, но даже доказано, что уменьшается висцеральная жировая масса, а висцеральный жир наиболее опасен, так как приводит к повышению риска ССЗ. МГТ способна снижать степень висцерального ожирения и даже профилактировать сахарный диабет 2 типа.

Другой распространенный миф среди пациенток — это так называемое ненужное вмешательство в гормональный фон. По этому поводу очень важно отметить, что в XIX веке женщины едва ли доживали до возраста естественной менопаузы, а в настоящее время примерно треть своей жизни женщины проводят в постменопаузе, и есть данные о том, что к 2100 году этот срок увеличится примерно до половины жизни. Поэтому проблемы обеспечения качества и продолжительности жизни, в том числе за счет своевременного купирования проявлений дефицита эстрогена, крайне актуальны.

Еще два самых распространенных мифа — что якобы МГТ повышает риск рака молочной железы и риск тромбозов. Источник данных видов гормонофобии — американское исследование «Инициатива во имя здоровья женщины WHI», которое показало, что именно комбинация конъюгированных эстрогенов с медроксипрогестерона ацетатом повышает указанные риски. Но, к счастью, после этого исследования прошло уже более 20 лет, в течение которых был проведен тщательный анализ полученных данных, а также целый ряд других исследований, и доказано, что те препараты и те дозы, которые сейчас применяются, в том числе и в нашей стране, не приводят к статистически значимому повышению риска рака молочной железы или тромбозов.

Конечно, когда пациентка с гормонофобией приходит к нам на прием и мы не можем разубедить ее, или когда у нее есть относительные или абсолютные противопоказания к МГТ, или пока она находится на этапе обследования, мы можем рекомендовать негормональные методы лечения, например фитоэстрогены. Это биологически активные добавки (БАД), которые значительно повышают качество жизни женщины и могут влиять на основные факторы риска болезней старости. Они очень нас выручают как раз в тех случаях, когда мы не можем подобрать МГТ или пациентка не желает ее применять.

— Фитоэстрогены и МГТ: что и в каком случае Вы рекомендуете и когда возможно совместное применение?

— Спасибо за такой важный вопрос! Действительно, показаниями к МГТ являются вазомоторные симптомы средней и тяжелой степени, профилактика остеопороза, ранняя или преждевременная менопауза, в том числе хирургическая, и коррекция генитоуринарного менопаузального синдрома. В тех случаях, когда пациенткам данный вид терапии противопоказан, или у них проявления вазомоторных симптомов легкой степени, или имеется совокупность относительных противопоказаний к МГТ, безусловно, применяются альтернативные методы. Мы зачастую используем именно фитоэстрогены.

Есть и пациентки, которые не только на этапе обследования для подбора МГТ принимают фитоэстрогены, но и при старте гормонотерапии, пока не реализовался полностью ее эффект, или, например, при появлении побочных эффектов на фоне приема МГТ и ее отмене.

Однако интересны и случаи, когда мы действительно добавляем фитоэстрогены к МГТ, в частности при неполном купировании вазомоторных симптомов на фоне общей удовлетворенности от приема МГТ в назначенной дозе, но при сохранении легких проявлений симптомов. Фитоэстрогены назначают также на фоне приема низких доз эстрогенов в составе препаратов МГТ при отсутствии возможности их повышения, например при нежелательных эффектах от стандартных доз МГТ; при относительных противопоказаниях или при снижении дозы гормонов по мере увеличения возраста и длительности постменопаузы и появления легких вазомоторных симптомов на начальном этапе.

Некоторые пациентки принимают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, многие из них сталкиваются с симптомом гипоэстрогении, и при невозможности назначения МГТ мы добавляем фитоэстрогены.

Мы применяем в своей практике фитоэстрогены с доказанной эффективностью и безопасностью. Я широко использую такую, на мой взгляд, удачную комбинацию: БАД Эстровэл, в состав которого, помимо семян сои, являющихся источником изофлавонов, входят и экстракты плодов витекса священного, корневища с корнями диоскореи, L-5-гидрокситриптофан, крайне важный компонент, который влияет на эмоциональный фон и психоэмоциональное состояние женщин, индол-3-карбинол, известный своими антипролиферативными эффектами, в том числе для молочной железы; фолиевая кислота, витамин В6, витамин К1 и целый ряд других компонентов, которые удачно дополняют и потенциируют эффект друг друга.

— На что следует обратить внимание при выборе негормональных средств?

— При выборе фитоэстрогенов очень важно обращать внимание и на данные по их эффективности и безопасности, и на состав, потому что есть компоненты, которые усиливают и дополняют эффект друг друга. Поскольку частота назначения МГТ в нашей стране очень низкая, большинство женщин получают лечение альтернативными методами. Очень важно подобрать тот вид терапии, который в идеале оказывает дополнительные эффекты не только на вазомоторные симптомы, но и на другие факторы риска, ассоциированные с дефицитом эстрогенов. При такой удачной комбинации мы можем ожидать позитивное влияние в том числе на сердечно-сосудистую систему, на центральную нервную систему, костную ткань.

— Вы часто посещаете международные конференции по менопаузе. Пожалуйста, поделитесь своими наблюдениями в практике ведения пациенток с менопаузальными нарушениями в других странах. Какой опыт Вам кажется интересным и полезным?

— В мае 2023 года я посетила Европейский конгресс по менопаузе и андропаузе, где была приглашенным спикером по вопросам гормональной терапии и риска рака молочной железы. Я с удовольствием слушала доклады своих коллег из разных стран. И, конечно, могу сказать, что Международное общество по менопаузе, Европейское общество по менопаузе и андропаузе и другие ведущие сообщества стоят на позиции индивидуального подхода при выборе негормональных и гормональных методов лечения. Они настаивают на своевременном старте терапии, т. е. не ждут год или несколько лет после последней менструации. В идеале это старт как раз в перименопаузе или, если быть точной, в поздней фазе менопаузального перехода.

Прием негормональных препаратов можно начинать еще в ранней фазе менопаузального перехода, когда пациентка сталкивается с первыми проявлениями климактерического синдрома, но у нее отсутствуют показания к МГТ.

В странах Европы и в США существует развитая система клиник менопаузы (Menopause clinic). В Menopause clinic междисциплинарная команда занимается здоровьем женщин старше 40–45 лет. И у меня, и нашей команды была мечта — привнести такой опыт и в нашу страну.

— Расскажите, пожалуйста, про Клинику менопаузы и антивозрастной медицины, которую Вы открываете на базе Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова. Какие цели Вы перед собой ставите? Как женщины смогут туда попасть?

— Мы решили открыть первую в России Клинику менопаузы и антивозрастной медицины, где, во-первых, благодаря междисциплинарному подходу надеемся существенно повысить качество и продолжительность жизни наших пациенток. Во-вторых, мы хотим, чтобы как можно больше женщин знали, где они или их родственницы могут получить наиболее квалифицированную помощь, основанную на принципах доказательной медицины.

В нашу команду входят гинекологи-эндокринологи, урогинекологи, специалисты по дисфункции тазового дна, врач-диетолог, специалисты по остеопорозу, также мы ждем появления в нашей команде блестящего специалиста-психиатра. Уже функционирует сайт Клиники: менопауза.рф. Пациентки самостоятельно и без труда смогут записаться на консультацию в Клинику менопаузы и антивозрастной медицины.

— Расскажите подробнее про Российское общество специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе, которым Вы руководите.

— Клиника менопаузы и антивозрастной медицины на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России создается при научной поддержке Российского общества специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе — единственного профильного сообщества в нашей стране с общероссийским статусом. Оно было организовано более 25 лет назад и на сегодняшний день активно взаимодействует с Международным обществом по менопаузе и Европейским обществом по менопаузе и андропаузе.

Мы осуществляем значительную образовательную деятельность для врачей: уникальные проекты ⸻ 3-дневные «Школы гинекологической эндокринологии и менопаузы, алгоритмы принятия решений» в онлайн-формате, школы-тренинги «Жизнь без паузы: вопросы ведения пациенток в пери- и постменопаузе». Что крайне важно, после обучения по нашей программе врачи могут пройти тестирование на оценку знаний. Если они проходят тестирование успешно, то получают возможность попасть во Всероссийский перечень специалистов в области гинекологической эндокринологии и менопаузе на сайте нашего общества. Благодаря этому перечню пациентки в любом регионе, если они не могут попасть в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова», могут получить квалифицированную помощь по данным востребованным направлениям.

Васинович М.А.